KANSERDEN KORUNMADA GuNCEL YAKLAŞIMLAR
Dr. Nazmi Bilir
Dr. Hande Harmancı
GİRİŞ (N. Bilir)
Kanser, çagımızda uzerinde en çok durulan bir saglık sorunudur. Pek çok toplumda ölum nedenleri arasında ikinci sırada yer alması bunun başlıca nedenidir. Dunyada yılda 8.1 milyon yeni kanser olgusu görulurken her yıl 5.2 milyon kişi bu nedenle yaşamını yitirmektedir (1,2). Dunya genelinde yıllık insidans hızı erkeklerde yuzbinde 203, kadınlarda 155 ve yıllık mortalite hızı erkeklerde yuzbinde 141, kadınlarda 90.2‘dir (Tablo 1).
Tablo 1. Dunyada Kanser İnsidans ve Mortalite Hızları (Standardize hız, yuzbinde)
İnsidans hızı
Mortalite hızı
Erkek
Kadın
Erkek
Kadın
Gelişmiş ulkeler
299.6
208.9
182.8
105.5
Gelişmekte olan ulkeler
152.4
122.5
116.7
78.0
Dunya toplamı
203.5
154.6
141.0
90.2
Kanserden korunma programları da diger hastalıklarda oldugu gibi degişik duzeylerde ele alınır. Birincil korunma yaklaşımları, uygulaması kolay olmamakla birlikte çok etkilidir. Kanserin nedenleri arasında sigara alışkanlıgı ve beslenme ile ilgili faktörlerin yeri oldukça iyi bilinmektedir. İnsanlardaki kanserlerin uçte birinin sigaraya baglı oldugu, uçte birlik bölumunun de beslenme ile alışkanlıkları ilgili oldugu bilinmektedir. Bu nedenle kanserden korunmada sigara mucadelesi ve saglıklı beslenme alışkanlıgına sahip olma önemlidir. Öte yandan kanserden korunmada ikincil korunma da çok yararlı ve başarılıdır. İnsanlardaki kanserlerin %75’lik bölumu vucutta gözle görulen ve rutin muayene yaklaşımları ile kolaylıkla ulaşılabilen yerlerdedir ve bu kanserler erken dönemde yakalandıgında çok başarılı sonuçlar saglanabilmektedir.
KANSERDE BİRİNCİL KORUNMA YAKLAŞIMLARI (N. Bilir)
Butun hastalıklarda birincil korunma yaklaşımları daha etkili ve daha başarılıdır. Hastalıgın başlıca nedeninin net olarak bilinmesi durumunda birincil korunma daha olanaklıdır. Kanserde ise tek bir neden degil, birden fazla neden söz konusudur. Ayrıca kanserde neden olarak bilinen faktörlerin çogu da davranış, sosyal veya kulturel özelliklerdir. Bu yuzden kanserde birincil korunma, örnegin aşı ile korunulan hastalıklarda oldugu kadar net ve başarılı degildir. Bununla birlikte bazı kanser turlerinde hastalıga neden olan başlıca faktör ya da faktörler iyi tanımlanmıştır ve bu faktörlerden korunmak suretiyle kanserde birincil korunma etkili ve başarılı şekilde saglanabilir.
Kanserlerin nedeninin incelenmesinde 3 ana grup faktör bilinmektedir; sigara, beslenme faktörleri ve mesleksel etkilenmeler. İnsanlardaki kanserlerin yaklaşık uçte biri sigara nedeniyle, uçte biri de besinlerin hazırlanması ve tuketilmesi sırasında yapılan hatalardan dolayı meydana gelir. Yaklaşık yuzde 5 kadarlık bir bölumun nedeni de mesleksel faktörlerdir. Bu uç grup faktörden etkili şekilde korunulabildigi takdirde kanserlerin uçte ikilik bir bölumunden korunma saglamak olanaklıdır.
(a) Beslenme faktörleri: (H. Harmancı)
1930 ve 1940’larda saflaştırılmış besin ögelerinin deney hayvanlarındaki kanserlerin uzerinde etkili olduguna ilişkin pek çok yayın yapılmıştır. Beslenme şeklinin kanser uzerinde etkili olabilecegine ilişkin ilk epidemiyolojik çalışmalar ise İngiltere ve Hindistan’dan 1933’de gelmiştir. Bu ilk çalışmaları izleyen birçok çalışma ise gunumuzde, diyet-kanser ilişkisine ait çok kapsamlı bir bilgi birikimine neden olmuştur.
1994 yılında World Cancer Research Fund (WCRF) ve American Institute for Cancer Research (AICR), son on yıl içinde dunyada beslenme ve kanser alanında yapılmış olan araştırmaları gözden geçirmek ve korunmaya yönelik öneriler oluşturmak uzere bir proje başlatmıştır. Bu proje kapsamında 4500’den fazla araştırma raporu incelenmiş, bir seri uluslararası toplantı duzenlenmiş ve bulgular bilim kamuoyunun tartışmasına açılmıştır. Sonuçta, 1997’de bu bulgu ve önerilerin yer aldıgı bir kaynak kitap oluşturulmuştur.1
Kanserlerin oluşmasında önemli olan risk faktörleri 3 başlık altında incelenebilir:
1. Genetik ve ilişkili risk faktörleri (toplam %14):
a) ailede kanser öykusu (%5)
b) perinatal faktörler (%5)
c) uremeyle ilgili faktörler (%3)
d) ilaçlar/tıbbi prosedurler (%1)
2. Çevresel risk faktörleri (toplam %9)
a) virusler ve diger biyolojik ajanlar (%5)
b) çevre kirliligi (%2)
c) iyonizan/ultraviyole radyasyon (%2)
3. Yaşam tarzı ile ilişkili risk faktörleri (toplam %77)
a) tutun kullanımı (%30)
b) erişkin diyeti/obesite (%30)
c) sedanter yaşam tarzı (%5)
d) mesleksel faktörler (%5)
e) alkol (%3)
f) sosyoekonomik statu (%3)
g) tuz/gıda katkı maddeleri ve diger koruyucular/kontaminanlar (%1)
Göruldugu gibi, gelişmiş ulkelerdeki kanserlerin en az %30’unun beslenme faktörlerine baglı oldugu, dolayısıyla teorik olarak, dengeli beslenme, şişmanlıgın önlenmesi ve fizik aktivite artımı ile önlenebilir oldugu kabul edilmektedir. Diyet, kanser oluşma surecinin içinde birçok adımda etkili olarak bu surece olumlu ya da olumsuz katkıda bulunur.
1992 yılında başlatılmış olan ve 10 ulkede (Danimarka, Fransa, İtalya, Almanya, Yunanistan, Hollanda, Norveç, İspanya, İsveç ve İngiltere) 520 000 kişinin izlendigi EPIC[i] (European Prospective Investigation of Cancer) projesi, şimdiye kadar diyet ile kanser arasındaki ilişkiyi incelemiş olan en buyuk epidemiyolojik çalışmadır. Halen surmekte olan ve en az 10 yıl daha surecek olan bu kohort çalışmasında dengeli beslenme, antropometrik ölçumler, fizik aktivite ve hormonal faktörler ile birlikte genetik duyarlılık faktörleri ile belli başlı kanser tipleri arasındaki ilişkiyi incelenmektedir. İlk sonuçlar Haziran 2001’de Avrupa Beslenme ve Kanser Konferansında sunulmuştur.
Kanserlere karşı birincil korunmada, dunyada halen kabul gören en kapsamlı öneriler paketi ise gene WCRF ve AICR tarafından toplanmış olan panelin ortaya koyduklarıdır. Bu öneriler yaşam tarzı ile ilişkili olanlar, diyet ve besinler ile ilişkili olanlar, gıdaların işlenmesiyle ilgili olanlar, besin desteklerinin kullanımı ve tutun kullanımı ile ilgili olanlar şeklinde incelenebilir.
Yaşam tarzı ile ilgili öneriler
1. Beslenme tercihleri. Temel olarak bitkisel besinlere dayalı bir beslenme tarzını benimseyin. Diyetiniz temel olarak çeşitli sebze ve meyvelerden, tohumlar ve kuru baklagillerden ve az işlenmiş nişastalı besinlerden oluşsun.
2. Beden agırlıgı. Fazla ya da az kilolu olmayın. Beden kitle indeksinizi 18.5 ile 25 arasında tutun. Erişkin çagda alınan agırlık (kadınlarda 18 yaşından, erkeklerde 21 yaşından sonra) 5 kilogramı geçmesin
3. Fizik aktivite. Hareketli olun. Mesleksel olarak çok hareketli degilseniz her gun 1 saatlik hızlıca bir yuruyuş ya da benzeri bir aktivite yapın. Ayrıca her hafta, toplam en az bir saatlik agır fizik aktivite (terletecek kadar) yapın.
Diyet ve besinler ile ilgili öneriler
1. Sebze ve meyveler. Her gun toplam, yaklaşık 400-800 gr kadar sebze ve meyve tuketin. Bu da yaklaşık olarak gunde 2-3 porsiyon meyve ve 4-6 porsiyon sebze anlamına gelir. Yeşil yapraklı bitkiler, gunluk sebze tuketiminizin içinde önemli bir yer tutmalıdır. Gerekli fitokimyasallardan uygun miktarlarda alabilmek için de tukettiginiz sebze ve meyvelerde çeşitlilige özen gösterin.
2. Diger bitkisel besinler. Kuru baklagil, kök bitkiler ve bezelyegillerden her gun en az 7 porsiyon ya da 500-850 gram tuketin. Mumkun oldugunca az işlem görmuş besinleri tercih edin. İşlenmiş şekerlerden ve hatta baldan mumkun oldugunca uzak durun.
3. Alkol. Alkol bagımlılık yaratan bir ilaç, bazı besin maddelerinin metabolizmasını bozan bir kimyasal ve 1. sınıf bir karsinojendir ve bilinen bir kanser ilerleticisidir (promoter). Genel olarak insanlar ne kadar çok alkol tuketirlerse, diyetleri de o kadar besin degerinden duşuk olacaktır. Alkolun herhangi bir kullanım duzeyinde herhangi bir kanseri önledigine ilişkin bir kanıt yoktur (kırmızı şarabın bazı antioksidan özelliklerine ragmen). Meme kanserine ilişkin çalışmalar ise kadınların mumkunse alkolden tamamen uzak durması gerektigini ortaya koymaktadır.
4. Etler (kırmızı et: evcil dana, domuz, koyun/kuzu). Mumkunse kırmızı et yemeyin ve protein ihtiyacınızı balık, bitkisel kaynaklar, derisiz tavuk, av hayvanları ya da kuşlar gibi diger kaynaklardan karşılayın. Kırmızı etlerde genellikle buyuk oranlarda bulunan sature yagların birçok kanser turuyle ve de şişmanlıkla ilişkisi vardır. Kırmızı et tukettiginiz durumda ise, mumkunse gunluk enerji ihtiyacınızın yaklaşık %10’unu bu kaynaktan karşılayın. Bu da 2000 kalorilik bir diyette yaklaşık 90 gram kırmızı et anlamına gelir. Tuz, şeker, nitratlar ve diger kimyasallar eklenerek işlem görmuş etlerden uzak durun.
5. Yaglar. Özellikle hayvan kaynaklı yaglı gıdalardan uzak durun. Bitkisel yagları, bunlardan da minimum duzeyde hidrojenize edilmiş, temel olarak tekli doymamış yag asidi içerenleri (örnegin zeytin yagı) tercih edin.
Gıdaların işlenmesiyle ilgili öneriler.
1. Tuz ve tuzlama. Tuzlu besin tuketimini; yemeklere pişerken ve sofrada eklediginiz tuzu azaltın. Yemekleri tatlandırmak için taze ve kuru baharatlar kullanın.
2. Saklama. Mantar kontaminasyonuna duyarlı besinleri tuketmeyin. Özellikle yazın oda ısısında uzun sure bırakılmış yiyeceklere mantar enfeksiyonlarına uygun ortam yaratırlar. Yenip yenmemesi gerektigi konusunda şupheniz varsa, yemeyin.
3. Koruma. Bozulabilecek gıdaların saklanması için buzdolabı veya benzer ortamlar kullanın.
4. Gıda katkı maddeleri. Duzenli olarak denetiminin yapıldıgı ortamlarda, gıdalara eklenen katkı maddeleri, kontaminanlar ve diger artıkların hemen hemen tamamen zararsız oldukları gösterilmiştir. Ancak bu denetimin olmadıgı durumlarda, kullanılan pestisid veya diger tarım kimyasalları tehlikeli olabilir. Kalıntıların daha etkili bir şekilde uzaklaştırılabilmesi için sebze ve meyveleri durgun suda degil, akan suda yıkayın.
5. Hazırlama. Yanmış, kömurleşmiş gıdalardan uzak durun. Kaynatma, buharda pişirme, soteleme, tencere yemegi yapma, fırınlama, mikrodalgada pişirme tercih ettiginiz pişirme yöntemleri olsun.
(b) Sigara: (N. Bilir)
Sigaranın kanser oluşundaki rolu, özellikle de akciger kanseri ile ilişkisi uzerinde pek çok çalışma bulunmakla birlikte iki buyuk kohort çalışması bu konuda çok önemlidir. İngiltere ve ABD’de yapılan geniş çalışmalarda sigara içenlerde akciger kanseri olasılıgının arttıgı ve bu artışın doz-cevap ilişkisi gösterdigi ortaya konmuştur (3,4). Hemen arkasından çeşitli ulkelerde sigara ile mucadele de başlatılmıştır. Böylelikle sigara mucadelesinin kanserden korunma konusundaki önemi de açık şekilde ortaya konmuştur (Tablo 1). İngiltere’deki çalışmalarda erkeklerde ve kadınlarda sigara içenlerde akciger kanseri riski 1.00 sayıldıgında, sigarayı son 10 yıl içinde bırakanlarda riskin uçte iki duzeyine indigi ve sigarayı bıraktıktan sonra geçen sure arttıkça riskin daha da azaldıgı ortaya konmuştur. Benzeri sonuçlar ABD’de yapılan çalışmalarda da elde edilmiştir (5,6).
Tablo 1. Sigara İçenlerde, Sigarayı Bırakanlarda ve Hiç Sigara İçmeyenlerde
Akciger Kanseri Sıklıgı (İngiltere)
E R K E K
K A D I N
Sigara içme durumu
Vaka/kontrol
Risk
Vaka/kontrol
Risk
Halen içenler
379/602
1.00
197/218
1.00
Sigarayı bırakanlar
< 10 yıl önce
10-19 yıl önce
20-29 yıl önce
30+ yıl önce
146/339
92/306
31/221
16/240
0.66
0.44
0.20
0.10
68/93
18/80
8/144(*)
0.69
0.21
0.05(*)
Hiç içmeyenler
3/400
0.03
24/542
0.05
Toplam
667/2108
-
315/1077
-
(*) Kadınlarda 20 yıl ve uzeri alınmıştır.
(Kaynak No. 5)
(c) Diger faktörler: (H. Harmancı)
Şimdiye kadar araştırılmış ve halen araştırılmakta olan bir takım kemoproflaktik ajanlar, kanserlerde birincil korunmada diger faktörler başlıgı altında ele alınabilir.
ABD’deki Ulusal Kanser Enstitusu, 1980lerden başlayarak birçok kimyasal ajanı kemoproflaktik olarak çeşitli klinik deneylerde incelemiş ve incelemektedir.[ii] Halen yaklaşık 400 bileşik, çogu laboratuar deneylerinde olmak uzere, inceleme altındadır. Bunlardan yaklaşık 40 kadarı da klinik deneylerde kullanılmaktadır. Bunlardan 5 grup kemoproflaktik ajanla yapılan çalışmalarda umut verici sonuçlar elde edilmiştir: SERMS (selektif estrojen reseptör modulatörleri, örn. tamoksifen), NSAIDS (non-steroidal anti inflammatuar ilaçlar), kalsiyum bileşikleri, glukokortikoidler ve retinoidler.
Halen denenmekte olan kemoproflaktik ajanlardan bazıları şunlardır.
Kemoproflaktik ajan
Denendigi kanser turu
Tamoxifen, Raloxifen
Meme kanseri
Finasteride (halen BPH için kullanılıyor)
Prostat kanseri
NSAIDS (aspirin, piroxicam, celecoxib, sulindac)
Kolorektal kanser
Celecoxib
Özefagus, mesane kanseri
Kalsiyum bileşenleri
Kolon kanseri
Budesonide (halen astımda kullanılan bir glukokortikoid)
Akciger kanseri
Sentetik ve dogal retinoidler
Serviks, akciger, agız, mesane kanserleri
Şimdiye kadar yapılmış kemoproflaksi araştırmaları içinde Alfa-Tokoferol, Beta-Karoten Araştırması (ATBC), Beta-Karoten, Retinol Araştırması (CARET), ve Physician’s Health Study, benzer konularda yapılabilecek olan mudahale araştırmalarının uzerinde önemli etkileri açısından söz edilmeye deger çalışmalardır.[iii]
Alfa-Tokoferol, Beta-Karotene Kanser Önleme Deneyi (ATBC) ABD Ulusal Kanser Enstitusu ve Finlandiya Ulusal Halk Saglıgı Enstitusu tarafından yurutulmuş olan bir araştırmadır. Araştırmanın amacı 29133 Finlandiyalı, sigara içen erkek grubunda, belli bazı vitaminlerin kullanılmasının akciger kanseri ve diger kanserlerin önlenmesinde etkili olup olmayacagının gösterilmesidir. 50-69 yaş grubunda olan katılımcılar 50 mg alfa tokoferol, 20 mg beta karoten, her ikisi birden ya da plasebo alan 4 gruba ayrılmuş ve mudahale 5-8 yıl surmuştur.
Beta Karoten ve Retinol Etkinlik Deneyi (CARET), ABD’nin altı bölgesinde yurutulmuş olan bir kemoproflaksi çalışmasıdır. Çalışmanın amacı beta karoten ve retinol kullanımının, 50-69 yaş grubundaki, halen sigara içen veya geçmişte içmiş olan kadın ve erkeklerde (n=14 254), ve asbestos maruziyeti olmuş olan erkeklerde (n=4060) akciger kanseri ve diger kanserleri önlemedeki etkisinin incelenmesidir. Ancak 18 314 katılımcı, deney sonuçlanmadan önce beta karoten ve retinol almayı bırakmışlardır.
The Physicians' Health Study % 11’inin sigara içtigi 22 071 Amerikalı erkek hekimin katıldıgı bir kemoproflaksi deneyidir. Bu araştırmanın amacı hem beta karoten kullanımının kanser ve kalp hastalıgı riskini azaltıp azaltmadıgına, hem de duşuk doz aspirinin kalp hastalıgı riskini azaltıp azaltmadıgına bakmaktı. 1988’de aspirin kullananlar arasında ilk kalp krizi riskindeki %44 azalma göruldugunde araştırmanın bu komponenti sonlandırılmıştı. Beta karoten komponenti de 12 yıldan uzun bir sureden sonra 31 Aralık 1995’de sonlandırıldı.
ATBC çalışmasında beta karoten kullanan kişilerin bulundugu grupta kontrol grubuna göre %18 daha fazla akciger kanseri ve %8 fazla mortalite saptandı. CARET çalışmasında ise mudahale grubunda akciger kanseri artışı %28, genel mortalite artışı ise %17 olarak saptandı. Her iki çalışmada da mudahale grubunda herhangi bir yarar gösterilemedi. CARET sonuçları ATBC çalışmasına çok benzedigi için bu araştırma 21 ay erken olarak, 11 Ocak 1996’da, bitirildi. Physician's Health Study 1995 sonunda bitirildiginde 12 yıldan uzun sureden beri beta karoten kullanan kişilerde herhangi bir yarar gösterilemedi.
Butun bu çalışmalar dogal formunda faydalı oldugu gösterilen bir takım besin maddelerinin, purifiye edilmiş ve hap haline getirilmiş formlarının aynı etkiye sahip olmadıgı şeklinde yorumlanmıştır. Yani, A vitamininizi hap olarak degil havuç olarak alın!
Halen yurutulmekte olan kemoproflaksi araştırmalarından en önemlilerinden biri de STAR’dır (Study of Tamoxifen and Raloxifene). Bu araştırma meme kanseri açısından yuksek risk grubunda bulunan kadınlarda meme kanseri insidansını azaltmada raloxifenin tamoxifen ile karşılaştırılması amacıyla ABD’de yaklaşık 400 merkezde yurutulmektedir. Daha önce sadece tamoxifen ile yapılan araştırmalarda[iv] tamoxifenin endometrium kanseri ve sarkomu riskini arttırdıgı gösterilmiştir. Bu risk artışı, estrojen replasman tedavisi alan postmenapozal kadınlarla aynı duzeydedir ve yaklaşık binde 2 civarındadır.
KANSERDE İKİNCİL KORUNMA YAKLAŞIMLARI (N. Bilir)
Pek çok kanser turunde ikincil korunma yaklaşımlarının da yararlı ve hayat kurtarıcı oldugu degişik çalışmalarda ortaya konmuştur. Erken dönemde yakalandıgı zaman bazı kanser turlerinde şifa saglanabilmektedir. Gunumuzdeki tanı olanakları da pek çok kanserde oldukça erken dönemde tanı konmasına olanak vermektedir.
Kanserde erken tanı duşuncesi şu esaslara dayanmaktadır:
(1) İnsan vucudundaki kanserlerin dörtte uçu gözle görulen veya kolay uygulanan tanı yöntemleri ile saptanabilir yerlerdedir.
(2) Kanserlerin çogu erken dönemde lokalizedir ve bu dönemde yakalandıgı zaman tedavi olasılıgı yuksektir.
(3) Pek çok kanser turunde pre-kanseröz oluşum veya pre-malign bir dönem vardır.
(4) Kanserde gunumuzde uygulanan tedavi yöntemleri “ideal” tedavi olmamakla birlikte erken dönemde uygulandıgı takdirde oldukça başarılıdır.
(5) Erken dönemde yakalandıgı zaman kanserde daha iyi prognoz, hatta bazı kanserlerde şifa saglanabilmektedir.
Butun kanser turlerinde hastalık erken dönemde yakalandıgı takdirde daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bununla birlikte erken tanı çalışmalarının en çok başarılı oldugu kanser turleri arasında meme kanseri, serviks uteri kanseri, prostat kanseri, hodgkin hastalıgı, larinks kanseri, deri kanseri, kolon ve rektum kanserleri sayılabilir.
(a) Meme kanseri: (H. Harmancı)
Meme kanserinde ikincil koruma amaçlı erken tanı yöntemleri arasında en tanınmış ve araştırılmış olanları kendi kendine meme muayenesi (KKMM), klinik meme muayenesi (KMM) ve mammogramdır (MG). Diger daha az çalışılmış ya da toplum taramalarında çok uygun olmayan yöntemler ise ultrasonografi, Manyetik Rezonans Göruntuleme (MRI), ve sintimammografidir.
MG ya da KMM veya her ikisinin birlikte kullanıldıgı tarama programları meme kanserinden ölumleri azaltabilir. Ancak bu azalmanın niceligi çeşitli çalışmalarda farklı sonuçlar vermiştir. MG, in situ ve invazif kanserleri oldugu kadar kanser olmayan lezyonları da yakalayarak daha fazla anksiyete, daha fazla tanısal test kullanımı, daha fazla ameliyat ve radyoterapiye neden olmaktadır. Bu kanserlerin bazıları yaşam boyu ortaya çıkmayacak olan kanserler oldugu için bu durum gereginden fazla tanı koyma (overdiagnosis) ve gereginden fazla tedavi yapma (overtreatment) olarak adlandırılır.
Klinik Meme Muayenesi (KMM)
Tek başına KMM’nin incelendigi bir tarama mudahale araştırması yapılmamıştır. Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Programında MG+KMM ile sadece KMM karşılaştırılmış ve kanser tanısı, evresi ve meme kanseri mortalitesi açısında ikisinin arasında bir fark bulunamamıştır. Bunun bir açıklaması olarak, KMM yapan personelin çok iyi egitimli olması öne surulmuştur[v].
Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM)
Aylık KKMM sıklıkla önerilmektedir ancak bu uygulamanın etkinligine ilişkin kanıtlar zayıftır.[vi] Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Araştırmasında meme kanseri mortalitesinde azalma saptanmıştır. Bazı vaka-kontrol ve randomize olmayan izlem çalışmaları da benzer sonuçlar vermekle birlikte bu araştırmalara has biaslar nedeniyle bu sonuçların yorumlanması daha zordur. Şanghay’da yapılan KKMM randomize çalışmasının ilk sonuçları ise bu yöntemin meme kanseri tanısı ya da mortalitesi uzerine etkili olmadıgı şeklindedir.[vii] Bu araştırmada işyerlerine göre randomize edilen 267000, 30-65 yaş arasındaki kadın, araştırmaya alınmış, bunların bir kısmı KKMM hakkında egitim almış ve kullanımı konusunda teşvik edilmişlerdir. 5 yıllık izlem sonucunda mudahale grubunda 331, kontrol grubunda ise 332 meme kanseri tanısı konmuştur. Tumör buyuklukleri ve evreleri arasında da fark yoktur.
Mammografi (MG)
Şimdiye dek yapılmış olan çok sayıda kontrolsuz mudahale araştırmaları ya da retrospektif seriler MG’nin meme kanserini erken dönemde yakalamaktaki başarısını ortaya koymuştur. Bazılarında da tarama yapılan kadınlardaki yaşama olasılıgının yapılmayanlardakine göre daha fazla oldugu gösterilmiştir. Ancak bu araştırmalarda önemli bir takım biaslara rastlamak mumkundur.[1] Bu nedenler kesin sonuçlara varabilmek için randomize klinik deneylere ihtiyaç vardır. Mammografik bulguların topluma dayalı kanser kayıt merkezleri verileriyle korele edildigi çalışmalarda MG’nin duyarlılıgı 40 yaşın altındaki kadınlarda %54-58, 65 yaş uzerindeki kadınlarda ise %81-94 oldugu gösterilmiştir.[viii],[ix]
Taramanın Meme Kanseri Mortalitesi uzerine Etkileri
Dört ulkeden yaklaşık yarım milyon kadını kapsayan sekiz randomize kontollu deneyde standart saglık bakımı alan kadınlar degişik mudahale seçenekleri uygulananlarla karşılaştırılmıştır (Tablo 1). Tasarımlarındaki farklar nedeniyle bir araya toplanamayacak olan bu araştırmalar, genel bir bakış açısıyla tarama programlarının degerlendirilmesine olanak saglamaktadırlar.
Bu çalışmalara bakıldıgında MG taramasının 50-69 yaş grubu kadınlar için faydalı oldugu, ancak daha genç yaşlarda bu faydanın net olarak görulemedigi ortaya çıkmaktadır. 40 yaşlarındaki kadınlarda kanser insidansı daha duşuktur ancak tanı konan kanserlerin daha agresif olma olasılıgı yuksektir. Premenapozal meme dokusu da daha yogundur ve sonuçların yorumlanması zordur.
Tablo 1. Tarama programlarının meme kanseri mortalitesi uzerine etkileri ile ilgili belli başlı araştırmalar özet tablosu.
Yer, Zaman
Yaş Grubu
Randomizasyon
Örneklem buyuklugu
Mudahale
İzlem
Relatif Risk
(%95 GA)
ABD, 1963
40-64
Bireysel
~30000
Yıllık MG ve 3 yılda bir KMM
18 yıl
0.77 (0.61-0.97)
Malmo, İsveç, 1976
45-69
Dogum kohortuna göre kume
21088 M
21195 K
Her 18-24 ayda bir MG
12 yıl
0.81 (0.62-1.07)
Ostergotland, İsveç, 1977
40-74
Cografi tabakalı kume
~38000 M
~37000 K
Her 24-33 ayda bir MG
12 yıl
0.82 (0.64-1.05)
Kopparberg, İsveç, 1977
40-74
Cografi tabakalı kume
~38000 M
~19000 K
Her 24-33 ayda bir MG
12 yıl
0.68 (0.52-0.89)
Edinburgh, UK, 1976
45-64
Hekim bölgesine göre kume
23226 M
21904 K
Girişte MG, yıllık KMM, 3., 5. ve 7. yıllarda MG
10 yıl
0.84 (0.63-1.12)
NBSS1, Kanada, 1980
40-49
Bireysel gönullu
25214 M
25216 K
Yıllık MG ve KMM, 4-5 yıl boyunca
7 yıl
1.36 (0.74-2.21)
NBSS2, Kanada, 1980
50-59
Bireysel gönullu
19711 M
19694 K
Yıllık MG ve KMM
11-16 yıl
1.02 (0.78-1.33)
Stokholm, İsveç, 1981
40-64
Dogum tarihine göre kume
38525 M
20651 K
Iki kez 28 ay arayla MG
8 yıl
0.80 (0.53-1.22)
Gothenburg, İsveç, 1982
40-59
40-49 için bireysel, 50-59 için dogum kohortuna göre kume
20724 M
28809 K
Girişte bir kez, sonra 18 ay arayla 4 kez MG
11 yıl
0.86 (0.54-1.37)
M: mudahale, K: kontrol
Meme kanseri taramasının yararlarını anlamanın bir diger yolu da meme anserinin erken yakalanmasına baglı olarak uzayan hayatların hesaplanması yöntemidir. Buna göre yapılan bir hesaplamada,[x] yıllık MG ile izlenen 50-70 yaş arası 10000 kadının çıktıları hesaplanmıştır. Buna göre 9500 kadının MG’ı normal olacaktır (gerçek ve yalancı negatifler). 00 pozitif muayeneden 466-479 tanesi yanlış pozitif olacaktır ve bunların 100-200 kişiye invazif bir tanı yöntemi uygulanacaktır. Geriye kalan 21-34 test pozitif kişi gerçek pozitif yani meme kanseri olacaktır. Bu kadınlardan bir kısmı MG ile tanı almış olmasına ragmen iyileşmeyecek, bazıları da hastalıkları daha sonra tanı almış olsaydı bile iyileşecek kadınlar olacaktır. Bu hesaba göre MG ile tanı konmasına atfedilebilecek uzamış hayat2-6 olacaktır. Bir diger deyişle 1700-5000 MG yapmak bir kişinin hayatını uzatacaktır. Aynı iz 40-49 yaş grubundaki 10000 kadına yapıldıgında 500 pozitif testin 488i yalancı pozitif, 12si meme kanseri olacaktır. Bu 12 içinden 1-2sinin yaşamları uzatılabilecektir.
Topluma Dayalı Tarama Programları
Klinik deneylerden elde edilen sonuçlara göre, tarama programlarının meme kanseri mortalitesini %25-30 oranında duşurmesi beklenir. Ancak gerçek hayatta bu önemli duşuş gösterilememiştir. 40-75 yaş arası kadınların %85 katılımıyla, İsveç’te, 1985’den bu yana topluma dayalı MG tarama programı başlatılmış, ancak, 1999 WHO verilerine göre meme kanseri mortalitesinde bir azalma saptanmamıştır. Hollanda’da da benzer şekilde mortalite uzerinde fark yaratmayan çalışmalar vardır.
Sonuç olarak, meme kanseriyle ilgili tarama programlarının uygulanıp uygulanmaması gerektigine her ulke kendi koşullarını göz önune alarak karar vermek zorundadır. Bunda meme kanserinin o ulkede görulme sıklıgı, var olan tedavi imkanları, teknolojik altyapı, saglık insan-gucu, maliyetler, vb faktörler etkili olacaktır.
(b) Serviks kanseri: (N. Bilir)
Erken tanı yaklaşımının çok başarılı oldugu başlıca kanser turlerinden birisi serviks kanseridir. Bu kanserin erken tanısı bakımından çok basit ve duyarlılık-seçicilik yönunden de oldukça başarılı yöntem (Pap smear) vardır. Bu yöntem yardımı ile serviks kanseri “in-situ” evrede yakalanabilmektedir ki, bu evrede yapılacak tedavi ile hastalara şifa saglamak olanaklıdır.
“Pap-smear” yöntemi son derecede “maliyet-etkili” (cost-effective) bir yöntemdir. Erken tanı amacı ile 1000 kadına uygulandıgında 60 kişi “test-pozitif” olarak bulunmakta, ileri incelemeler sonunda da bu kişilerden 13 tanesinde in-situ kanser, iki tanesinde de invazif serviks kanseri saptanmaktadır (Şekil 1). Erken tanı amaçlı çalışmalarda kişi başına maliyet Pap-smear için 13 ABD doları ve ileri inclemelerle birlikte 34 ABD doları bulunurken, ilerlemiş bir serviks kanserinin tedavisinin 1 milyon doların uzerinde oldugu hesaplanmaktadır. Böylelikle 1000 kişilik bir grubun tarama programına alınması durumunda Pap-smear maliyeti 13 bin dolar, ileri incelemelerle birlikte en çok 34 bin dolar harcama gerektirirken, in-situ dönemde yakalancak olan 13 vakanın invazif kanser olmasının önune geçilmiş olması 13 milyon dolarlık kazanım saglayacaktır.
Şekil 1. Serviks Kanserinde Erken Tanı Çalışması Sonuçları
Erken tanı çalışmalarının sıklıgı ile ilgili olarak UICC tarafından, 25-60 yaşlar arasında 3-5 yıl aralılarla yapılması, olanakların daha kısıtlı oldugu gelişmekte olan ulkelerde ise 40 yaş dolayında bir kez yapılması ve sonuca göre sonraki izleme programının planlanması önerilmektedir. Dunya Saglık Örgutu uzmanları da olanakların kısıtlı oldugu durumlar için iki ve daha çok dogum yapmış kadınlara birer yıl ara ile iki kez yapılmasını, sonucun normal bulunması ve başka da risk faktörunun olmaması durumunda taramanın 5-10 yıl ara ile tekrarlanmasını önermektedirler.
Serviks kanseri konusunda erken tanı çalışmalarına 1960’lı yılların ortalarından itibaren başlamış olan Finlandiya, Danimarka, İsveç gibi ulkelerde serviks kanseri görulme sıklıgında dikkati çeker azalmalar saglanmıştır. Buna karşılık erken tanı çalışması yapılmayan Norveç’te ise serviks kanseri insidansı artış trendini surdurmektedir (7).
KAYNAKLAR (N. Bilir)
1. Parkin, D.M., Pisani, P. and Ferlay, J.; Estimates of the Worldwide Incidence of 25 Major Cancers, Int. J. Cancer, (1999) 80: 827-841.
2. Pisani, P., Parkin, D.M., Bray, F. and Ferlay, J.; Estimates of the Worldwide Mortality of 25 Major Cancers, Int. J. Cancer, (1999) 83: 18-29.
3. Doll, R., Peto, R.; Mortality in Relation to Smoking: 20 Years’ Observations on Male British Doctors, BMJ, (1976)ii: 1525-1536.
4. Doll, R., Peto, R., Wheatley, K., Gray, R., Sutherland I.; Mortality in Relation to Smoking: 40 Years’ Observations on Male British Doctors, BMJ, (1994) 309: 901-911.
5. Peto, R., Darby, S., Deo, H., Silcocks, P., Whitley, E., Doll, R.; Smoking, Smoking Cessation and Lung Cancer in the UK Since 1950: Combination of National Statistics with two Case-Control Studies; BMJ, (2000) 321: 323-329.
6. Smoking and Health, Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service, 1964.
7. Cancer Epidemiology, Principles and Methods; Isabel dos Santa Silva, IARC Publications, Lyon, 1999.
KAYNAKLAR (H. Harmancı)
[1] The International Agency for Research on Cancer (IARC) web sitesi.
http://www.iarc.fr/pageroot/units/ntr.htm, Haziran 2002.
[1] National Cancer Institute web sitesi.
http://cis.nci.nih.gov/fact/4_2.htm. Haziran 2002.
[1] National Cancer Institute web sitesi.
http://cis.nci.nih.gov/fact/4_13.htm. Haziran 2002.
[1] Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. Journal of the National Cancer Institute 1998;90(18):1371–1388.
[1] Baines CJ: The Canadian National Breast Screening Study: a perspective on criticisms. Annals of Internal Medicine 120(4): 326-334, 1994.
[1] Baxter N: Preventive health care, 2001 update: should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? Canadian Medical Association Journal 164(13): 1837-1846, 2001.
[1] Thomas DB, Gao DL, Self SG, et al.: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: methodology and preliminary results. Journal of the National Cancer Institute 89(5): 355-365, 1997.
[1] Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al.: Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 209(2): 511-518, 1998.
[1] Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA: Journal of the American Medical Association 276(1): 39-43, 1996.
[1] Harris R, Leininger L: Clinical strategies for breast cancer screening: weighing and using the evidence. Annals of Internal Medicine 122(7): 539-547, 1995.
[1] Bunlardan en önemlileri: 1) Lead-time bias, 2) Length bias, 3) Overdiagnosis bias, 4) Healthy volunteer bias olarak sıralanabilir.
